一些发达国家的慢病管理体制和模式，不论是从制度框架的设计，还是从服务内容的设置都较为完善健全，值得我们进行一番梳理和介绍。

日本：健康检查+健康指导

虽然日本是个高收入、高福利的经济发达国家，社会医疗保障体系比较完善。但是随着老龄化的加剧，带来的慢性病问题越来越严重。为了预防控制慢性病的流行，2006年日本政府制定了特定健康检查和特定保健指导制度，经过对试点的效果评价，2008年4月向全国推广实施。

根据特定健康检查计划所规定的内容，由医疗保险机构（国保和社保）对40岁～74岁的投保人（针对内脏脂肪群的检查项目），每年进行健康检查。 医疗保险机构(国保、社保)需要对通过特定健康检查筛选出的高低危人群，由专业保健指导师针对不同的对象采取不同的保健指导的计划。

慢病管理的责任主体是医疗保险机构，管理对象是投保人。管理流程是：制定规划-健康检查-对象筛选-保健指导-评价。在功能定位及分工方面，国家层面负责制定科学有效的体检和保健指导程序标准等；确立生活习惯病的基本管理方向和具体的框架；支援各都道府县的管理工作。地方政府负责健康促进对策综合性的规划和有关人员的协调；健康促进计划内容的充实。基层机构负责健康知识的普及，实施癌症体检。医疗保险机构负责特定健康检查、特定保健指导的具体实施。

在保障机制上，主要有以下几个方面。法律保障，从立法层面明确国家在筹划、推进、实施方面的政府责任，规定医疗保险机构的义务及利用者的权利和义务，相关法律有《老人保健法》《介护保险法》《高龄者医疗确保法》《健康增进法》等。制度保障包括：积分制，针对特定保健进行指导，是监督保健指导的实施者；支援金惩罚激励制度，针对医疗保险机构，通过具体方式把对慢性病的控制情况和经济奖惩直接挂钩；费用支付制度，特定健康检查和特定保健指导的费用由国家负担 1/3，都道县负1/3，市村町负担 1/3，个人则基本免费。

英国：社区全科医生唱主角

英国实行的是全民免费的国家卫生服务(NHS)制度，NHS的制度框架内主要包含四大体系,即初级卫生保健体系、二级卫生服务体系、筹资与支付体系以及药物管理体系。

NHS主要是通过国家预算来合理分配医疗资金和医疗费用，为全体公民提供免费的基本医疗保健服务，其实质是一种全民免费医疗制度。英国的慢病管理，基本上都是在社区全科诊所完成的，全科诊所完成了全国 80％的门诊诊疗服务，但仅仅消耗了20％的医疗资源。

英国慢病管理责任主体是社区全科诊所。管理流程：疾病识别与筛查-综合评估-综合管理。具体做法可以慢性阻塞性肺疾病（COPD）为例：1.由专业的协会制定COPD管理指南，供全科医生团队参考（详细描述疾病管理路径）。2.患者自我管理：患者在卫生保健专业人员的协助下，进行一些预防性或治疗性的卫生保健活动。3.社区护士分级管理：社区护士分为健康助理、基础护士、专科护士、高级护士，协助社区全科医生完成大多数日常管理工作。4.全科医生对患者的全面管理。

保障机制主要有以下几个方面：1.制度保障：严格的分级诊疗制度。全科医生培训考核制度；全科诊所绩效考核制度。2.信息平台：全国统一，功能齐全。

美国：一切基于医疗保险

美国医疗卫生管理机构分为联邦、州或市及县三级，联邦职能较弱，而地方部门权力较大。在医疗管理体制的形成中国家的干预较弱，而专业机构所起的作用很大，是一种由下至上的管理体制模式。

美国慢病管理模式表现为：保险公司—医疗机构管理和病案管理。其责任主体是保险公司、医疗机构和病案管理师。管理对象是被保险人，包括病情严重复杂以及医疗风险、社会风险和经济风险极高的患者。其管理流程：由保险公司和医疗机构对投保人进行体检—综合评估—指导病人自我保健；由病案管理师进行病案选择一评估健康状况一制定管理计划—多方照护管理协调。

具体做法包括：保险公司和医疗机构合作；保险行业对健康管理中产生的服务费用筹资，从被保险人投保费用中支付健康管理的费用；医疗机构：对投保人进行健康检查，指导病人进行自我保健；主要借助计算机系统和物联网实现健康信息的收集与健康管理。病案管理师根据风险水平选择患者；评估患者健康情况，从而确定其医疗、社会照护和管理需要；由病案管理师、患者、全科医师、照护者等综合考虑相关因素制定个人管理计划，然后根据计划进行管理。

德国：依法规范慢病管理

在德国，政府部门是医疗卫生主要管理者，政府部门的主要职能是立法和制定医疗政策，但是整个体系的管理、运作和执行都是由疾病基金来操作。

德国奉行以立法规范为基础的慢病管理模式。其责任主体是家庭医生、临床医师。管理流程是：经家庭医生确诊—患者注册—纳入管理计划—综合管理—结果评估。具体做法有：1.规范病种管理（规定纳入管理的疾病需要满足6个条件）。2.规范服务提供者（规定各级服务提供者及机构的职责）。3.确立质量管理与评价体系（对服务提供者、接受者等进行考核、评价）。

其保障措施主要是法律保障，政府立法将慢性病管理计划(DMPs)纳入社会医疗保障制度。

芬兰：以社区为基础

芬兰社会福利和卫生保健系统是基于政府补贴的市政社会福利和卫生保健服务展开的，除了公共部门外，许多私人企业和非政府机构也提供卫生服务。芬兰慢病管理的责任主体是公共部门/私人企业/非政府机构。管理对象是社区居民。管理流程是：创造健康的环境—引导建立健康生活方式—提供优质卫生服务。

具体做法包括：1.创造健康的环境主要是通过颁布政策法规得以实现。2.调动社区内一些可利用的资源，动员家庭和个人积极参与，营造有利于慢性病防治的人文环境和社会环境。3.在提供优质的卫生服务方面，主要由受过专门训练的公共卫生护士提供健康服务，保证服务质量。

相关保障措施还包括：探究人群行为改变模式，影响其行为生活方式； 建立疾病危险因素监测指示系统；成立慢性病防治专项小组，协调各项目有序运行；积极面向人群，倡导健康行为；远程信息化管理，促进双向转诊。