保险行业内首个由投保人集体决定理赔结果的公共机制落地——

“赔审团”能否破解“理赔难”

“赔审团”机制首度启用，开创了解决保险理赔争议的新方法，有助于解决用户理赔难、维权成本高等问题，对保证保险公司和消费者具备同等话语权有着积极意义

理赔争议是保险业一直在努力解决的难题。近日，一名7岁女孩得了白血病，她是否能够获得保险理赔，不再取决于保险公司，而是由5000余名“赔审员”投票给出判定结果。

首次启用“赔审团”调解

据悉，前不久，信美人寿相互保险社（以下简称信美相互）接到报案，一名投保了“宝贝守护计划”的7岁儿童被确诊白血病，家属要求理赔。在收集完理赔资料后，经审核认为其未能履行“宝贝守护计划”健康告知所要求的相关内容，初步做出“不予赔付”的答复。但是，按照信美相互的理赔规定，最终是否应该理赔，还可以申请“赔审团”审议，家属希望由“赔审团”给予判定。

随后，由5000余名来自各行各业的“赔审员”组成的“赔审团”在阅读了包括病例、血液检查报告、投保说明书之后，24小时内有76%的“赔审员”选择了“不予理赔”，主要原因是已知晓病情但仍投保。原来，该患儿在今年1月22日因身体不适住院后，医院检查报告单显示，血液异常，其中白细胞一项被标注为“危及”。1月26日该患儿出院，当日她加入“宝贝守护计划”。在家属看来，患儿于2月8日才被确诊急性白血病，以此时间为准，不存在带病投保问题。不过，从投票结果看，多数“赔审员”们并没有支持患儿家属的看法。

值得关注的是，这个案例中首次启用“赔审团”机制，这是为解决保险理赔争议的新尝试。信美相互保险社副总经理曾卓认为，“‘赔审团’存在的意义和价值就是希望为公众建立起与保险机构更加平等开放、公正透明的沟通机制。建立这种机制，更多是帮助保险公司把条款做得更适应老百姓的需要，同时也能促进保险产品的良性迭代”。

蚂蚁保险总裁助理方勇称，“赔审团”是行业内首个由投保人集体决定理赔结果的公共机制，而这个7岁白血病患儿的事情也是首个落地的案件。据介绍，“赔审团”机制的运行和维护是由蚂蚁保险平台负责，“赔审员”是由对应险种的用户自主报名，经过考试筛选之后，才能够获得对应的资格。

理赔不再险企说了算

“启用‘赔审团’机制，对保证保险公司和消费者具备同等话语权有着积极意义。”业内人士认为，理赔难一直是保险行业的“痛点”，究其原因主要包括责任认知错位、代理人不作为、保险理赔渠道不完善等。比如，销售人员在销售过程中对消费者有所隐瞒，没有说明保险保障范围，而消费者又缺乏基本的法律、保险知识等，导致理赔难。

虽然此保险案例最终由“赔审员”给出“不予赔付”的结果，但这一机制开创了解决保险理赔争议的新方法，对解决用户理赔难、维权成本高等问题有积极意义。据了解，此次“赔审员”征集过程中有12余万父母报名，最终2万余名成功通过在线考试认证，获得“赔审员”资质认证。不过，目前“赔审团”还只在信美相互与支付宝共同推出的“宝贝守护计划”中试行，成熟后将复制到蚂蚁保险平台上的其他保险业务中。

方勇表示，一方面，期待通过“赔审团”能够改变保险公司说了算的理赔现状，让消费者获得更平等的话语权，在透明、公开的环境下解决争议。另一方面，帮助保险机构从消费者出发，提升产品和服务的体验。通过技术、场景以及“赔审团”这样的机制，与保险机构一起构建让消费者更为省心、简单的保障平台。

不过，也有市场分析指出，“赔审团”机制的确能够给消费者带来不错的服务体验，对行业发展也起到重要作用，但是要从根本上解决理赔难的问题，关键在于保险公司要强化内控合规建设、监管部门需进一步完善监督制度。此外，还应该大力发展公估行业，通过专业的保险公估机构接受保险当事人的委托，负责损失检验和理算工作，既可以使保险赔付趋于公平、合理，减少理赔纠纷，又能帮助险企优化内部结构，节省资源。

保险监管仍需强化

今年2月份，原中国保监会发布《保险经纪人监管规定》和《保险公估人监管规定》，并于5月1日起实施。“新规旨在进一步规范保险经纪业务，明确保险公估从业人员执业要求，并在强化自律管理、严格法律责任等方面作出了新制度安排，维护投保人、被保险人、受益人合法权益。”原保监会中介监管部副巡视员施强表示。

去年11月份，原中国保监会首次向社会公布保险公司服务评价结果，重点围绕消费者反映强烈的突出问题，按财产保险和人身保险分别设定电话呼入人工接通率、理赔获赔率、投诉率等8类定量指标，并在此基础上对重要服务创新和重大负面事件分别进行加减分。以便深入研究保险公司服务质量的影响因素，日后更科学、更具针对性地通过相关政策引导保险公司提升服务质量，更好保护保险消费者权益。

与此同时，为有效遏制广为诟病的销售欺骗误导情形，督促保险公司、保险中介机构履行《保险法》规定的免责条款的提示和明确说明义务，去年7月份，原中国保监会印发了《保险销售行为可回溯管理暂行办法》（以下简称《办法》）。《办法》将电话销售渠道、互联网保险业务、兼业代理渠道，及其他销售渠道方面纳入实施范围。要求保险公司、保险中介机构在销售过程中对于关键环节通过录音录像等技术手段采集和固定相关信息。

严管保险业依然会继续。中国银行保险监督管理委员会近日召开中小银行及保险公司公司治理培训座谈会，明确要求保险公司要不断优化经营发展模式，勇于承担社会责任，加强金融消费者权益保护，实现从高速增长向高质量发展转变。（记者 李晨阳）